Индия
А вот данные из Индии, более-менее единственной страны в мире, где еще осталась дифтерия. Несмотря на выросший охват вакцинации, количество случаев дифтерии не особо уменьшается с 80-х годов.
Association of subclinical vitamin D deficiency with severe acute lower respiratory infection in Indian children under 5 y.
2004,
Wayse,
Eur J Clin Nutr
Дети с уровнем витамина D выше 22.5 nmol/L болели пневмонией на 91% реже. Исключительное ГВ на протяжении 4 месяцев снижало риск пневмонии на 58%.
Polio eradication in India: some observations.
2004,
Paul,
Vaccine
Мировое искоренение полиовируса должно было завершиться к 2000 году, однако эта цель сдвинулась сначала на 2002 год, а затем на 2005-й. Несмотря на согласованные усилия, полиовирус в Индии не смогли искоренить. Возможно, вместо того, чтобы снова и снова сдвигать крайний срок искоренения, пришло время остановиться и задуматься, почему эта цель не достигается. Мы полагаем, что у этого есть 4 причины.
1) Неэффективность живой вакцины. Уже в 1960-х было известно, что в странах с теплым климатом OPV менее эффективна. В Уганде в начале 70-х сероконверсия (появление антител в крови) вакцины была очень низкой, и улучшилась лишь когда вместе с вакциной стали давать оральный лошадиный антисерум, который нейтрализовал ингибиторы вируса в слюне у детей.
В 1989 году, 14% детей заболевших паралитическим полиомиелитом были привиты как минимум тремя дозами. В 1994-м их количество выросло до 22%. В Раджастане количество детей с паралитическим полиомиелитом после шести и более доз вакцины составляло 25% в 1999 году, и 58% в 2000-м.
2) Высокая заболеваемость вакциноассоциированным полиомиелитом. Считается, что ВАПП обычно происходит лишь после первой дозы вакцины. Однако в 1999 году из 181 случаев ВАПП лишь у девяти он наступил после первой дозы вакцины, у 51 паралич наступил от последующих доз, а остальные 121 лишь контактировали с привитыми.
3) Сопротивление вакцинации. Некоторые родители верят, что вакцина приводит к бесплодию. Эти страхи антинаучны и невежественны. В добавок дети получают бесчисленное количество доз вакцины, и родители начинают сомневаться в ее эффективности, а также в том, знают ли власти, сколько доз необходимы для защиты.
Во время массовых кампаний вакцинации, прививают также очень больных детей. И когда такой ребенок умирает, родители ошибочно полагают, что он умер из-за вакцины, и это негативно сказывается на кампании вакцинации.
Родителям известны два факта: а) многие дети заболели полиомиелитом несмотря на многочисленные дозы вакцины, б) некоторые дети заболели полиомиелитом сразу после прививки.
4) Недоступность инактивированной вакцины. Несмотря на то, что IPV дороже (OPV стоит 10 центов, а IPV 10 долларов), многие дети заболели полиомиелитом хотя были привиты более 10 раз, поэтому вопрос цены становится нерелевантным. Более того, детям дают 5 доз DTP, и собираются вводить вакцину от гепатита В, и никого не смущает их высокая стоимость.
В допрививочную эпоху паралитическим полиомиелитом болели главным образом дети из богатых семей, возможно из-за повышенной гигиены. Сегодня им болеют в основном дети из бедных семей. Если богатые действительно болели из-за повышенной гигиены, то в будущих вспышках богатые дети снова станут жертвами паралитического полиомиелита.
Полиомиелит не может быть искоренен используемой сегодня программой, так как вакцина неэффективна, и сама по себе приводит к параличу.
Some ethical issues arising from polio eradication programmes in India.
2005,
Paul,
Bioethics
Программа ВОЗ по искоренению полиомиелита в Индии поднимает много этических вопросов. Здесь мы сосредоточимся на двух.
1) Баланс между рисками и преимуществами программы искоренения полиомиелита.
В отличие от неактивированной вакцины, живая вакцина вырабатывает также коллективный иммунитет. Поскольку привитый ребенок выделяет вирус, им заражаются также те, с кем он контактирует. То есть каждый привитый человек продолжает распространять прививку далее.
Правда в процессе распространения вакцинных штаммов вирус мутирует, и согласно японскому исследованию, 69% мутаций полиовируса серотипа 1, 92% мутаций серотипа 2, и 55% мутаций серотипа 3 оказались нейровирулентными.
2) Информированное согласие.
В Индии никто не информирует родителей о возможных рисках вакцинации. Рекомендации ВОЗ сосредотачиваются на пропаганде вакцинации, а про информированное согласие ВОЗ нигде не упоминает. Хотя уже давно известно, что прививка может привести к параличу, врачам в Индии советуют не сообщать этот факт народу, и обсуждать его только в академических кругах. Когда оказалось, что прививка вызывает больше случаев паралича, чем считалось ранее, один из учредителей Комитета Искоренения Полиомиелита заявил: "мы можем осмелиться опубликовать истинные цифры ВАПП только в том случае, если у нас есть альтернативная стратегия для незамедлительной реализации".
Конечно, если выгоды программы искоренения явно перевешивают ее вред, то может и не стоит информировать родителей. Но действительно ли это так? Чтобы ответить на этот вопрос необходимо выяснить:
а) сколько случаев полиомиелита были предотвращены вследствие вакцинации? На этот вопрос ответить невозможно. Конечно, количество случаев полиомиелита в Индии упало с 13-38 тысяч в 80-х, до 1126 в 1999-м. Однако это произошло главным образом из-за изменения определения болезни. До 1990 года каждый случай острого вялого паралича (ОВП) классифицировался как полиомиелит, а потом стали считать лишь случаи вызванные полиовирусом. В 1996-м и в 1999-м определение полиомиелита снова изменилось. Однако количество случаев ОВП за эти годы не изменилось. Более того, сегодня количество случаев полиомиелита занижено, так как далеко не всегда доступны анализы стула. А случаи ВАПП вообще не считаются полиомиелитом. К тому же, многие из них ошибочно классифицируются как другие болезни.
б) сколько случаев паралитического полиомиелита произошло несмотря на адекватную вакцинацию? В 1998-2003 годах 33-60% всех случаев паралича были у привитых четырьмя и более дозами вакцины.
в) сколько случаев паралича были вызваны вакциной? В тех же годах было от 120-206 случаев в год, однако по некоторым оценкам их примерно 300 в год.
Даже если выгода от искоренения вируса перевешивает утаивание информации о вреде вакцины, нужно хотя бы компенсировать родителей, если их дети заболевают ВАПП, или если они становятся инвалидами, или умирают от полиомиелита несмотря на то, что были полностью привиты.
New strategies for the elimination of polio from India.
2006,
Grassly,
Science
В индийских штатах Бихар и Уттар-Прадеш, дети до пятилетнего возраста получили уже в среднем по 15 доз вакцины. В других штатах Индии, к пяти годам дети получали лишь 10 доз. Лишь 4% детей получили менее трех доз вакцины, из них 90% были младше 6 месяцев. Такой высокий уровень вакцинации уже должен был привести к элиминации вируса.
Поэтому авторы проверили эффективность вакцины, и посчитали, что эффективность каждой дозы в этих штатах составляет 9%. Это намного ниже предполагаемой эффективности вакцины в других штатах (21%).
Низкая эффективность трехвалентной вакцины, а также искоренение серотипа 2, и элиминация серотипа 3 в большинстве штатов Индии, мотивировала заменить трехвалентную вакцину моновалентной (серотип 1). Это, однако, может привести к вспышкам полиовируса серотипа 3.
Здесь сообщается, что 54% детей заболевших паралитическим полиомиелитом были привиты как минимум тремя дозами. (Пондичерри, Индия)
Здесь пишут, что образованным и обеспеченным родителям начинает надоедать, когда их ребенок к пятилетнему возрасту получил уже 32 дозы вакцины.
Здесь рассказывается о полуторалетнем мальчике в Индии, к которому месяц назад (сентябрь 2017) пришли на дом вакцинаторы, и, несмотря на протест родителей, разбудили его, и дали ему вакцину. Через полчаса у него изо рта пошла пена, и он умер.
Это, разумеется, случайно произошло после прививки, поскольку с остальными 375 тысячами привитых детей ничего не случилось.
Таким образом вакцины и становятся совершенно безопасными. Поскольку это первый случай смерти после прививки, в медицинской литературе смерть от OPV не описана (на самом деле описана), и другие дети от той же вакцины не умерли, то значит прививка тут не при чем, и это случайное совпадение. Через некоторое время, когда очередной ребенок умрет через полчаса после прививки, это снова будет первый такой случай, который тоже окажется не связанным с прививкой.
Protective efficacy of a monovalent oral type 1 poliovirus vaccine: a case-control study.
2007,
Grassly,
Lancet
Несмотря на охват вакцинации более чем 90% среди детей младше 5-и лет в Индии и в Египте, распространение полиовируса сдержать не удалось. Это поставило искоренение полиомиелита под серьезную угрозу, и в октябре 2004 года было решено разработать новую, более эффективную оральную вакцину только для серотипа 1. После чрезвычайных усилий новая моновалентная вакцина была лицензирована в апреле 2005-го, и сразу испробована в Индии и в Египте. Вспышка полиомиелита в Индии в 2006-м позволила выявить клиническую эффективность новой вакцины, и сравнить ее с эффективностью обычной трехвалентной вакцины.
Всего было зарегистрировано 122 тысячи случаев острого вялого паралича, из них 4.7% были вызваны полиовирусом серотипа 1.
Эффективность каждой дозы моновалентной вакцины была 30%, а эффективность каждой дозы обычной трехвалентной вакцины была 11%. Из этого следует, что пять доз моновалентной вакцины защитит 78% детей. Для достижения такой же степени защиты необходимы 14 доз трехвалентной вакцины.
Скорее всего, повышенная эффективность моновалентной вакцины по сравнению с треxвалентной, вызвана отсутствием интерференции между тремя серотипами вируса. Даже сбалансированные составы трехвалентной вакцины приводят к инфекции вакцинным серотипом 2, из-за чего, вероятно, этот серотип и был искоренен в 1999 году.
(Дикий серотип 2 хоть и был искоренен, но вакцинный штамм этого серотипа вполне вызывает эпидемии. В августе 2017 года 33 ребенка в Сирии были парализованы этим штаммом.)
Polio programme: let us declare victory and move on.
2012,
Vashisht,
Indian J Med Ethics
Была надежда, что после искоренения полиомиелита вакцинацию можно будет отменить. Однако в 2002 году полиовирус был синтезирован, что делает его искоренение невозможным. Поэтому всемирная вакцинация должна будет продолжаться вечно. Принуждение бедных стран в последние 10 лет расходовать свои скудные ресурсы для достижения неосуществимой мечты - было неэтично.
Более того, несмотря на то, что в Индии уже год не было ни одного случая полиомиелита, произошел огромный скачок в случаях неполиомиелитного острого вялого паралича (NPAFP). В 2011 году было зарегистрировано 47,500 новых случаев. Это в 12 раз выше ожидаемого. В штатах Бихар и Уттар-Прадеш, где от полиомиелита вакцинируют почти каждый месяц, регистрируется в 25-35 раз больше случаев NPAFP, чем в других странах. Клинически NPAFP не отличается от полиомиелита, но он в два раза смертельнее. Количество случаев NPAFP прямо пропорционально количеству полученных доз вакцины. Хотя эти данные были официально собраны, их никто не исследовал. Принцип "не навреди" был нарушен.
С точки зрения Индии, 2.5 миллиарда долларов, потраченные на искоренение, возможно лучше было бы потратить на воду, санитарию и рутинную вакцинацию. Тогда можно было бы достичь контролирование или элиминацию полиовируса, как это произошло в развитых странах.
Авторы считают, что огромный счет в 8 миллиардов долларов, израсходованных на эту программу, это небольшая цена, если мир научится остерегаться подобных вертикальных программ в будущем.
Correlation between Non-Polio Acute Flaccid Paralysis Rates with Pulse Polio Frequency in India.
2018,
Dhiman,
Int J Environ Res Public Health
Заболеваемость неполиомиелитным острым вялым параличем в Индии значительно выше ожидаемого (13.3 вместо 1-2 на 100,000). В 2004 году она составляла 3.11 на 100,000, но уже в 2005 выросла более чем в 2 раза. Как раз в этом году начали использовать новую живую вакцину от полиомиета, которая содержала в 5 раз больше вируса.
Последний случай полиомиелита в Индии был зарегистрирован в 2011 году, после чего количество кампаний вакцинации начало снижаться. Заболеваемость острым вялым параличем тоже начала снижаться.
Авторы проанализировали данные паралича вакцинации с 2000 по 2017 год, и заключили, что из 640,000 случаев паралича у детей, 491,000 были ассоциированы с вакциной от полиомиелита.
Fifteen year follow up of trial of BCG vaccines in south India for tuberculosis prevention. Tuberculosis Research Centre
1999,
Indian J Med Res
Самое большое рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование эффективности БЦЖ - 280 тысяч человек в Южной Индии, за которыми наблюдали 15 лет.
Были протестированы два штамма БЦЖ (французский и датский), каждый из них в низкой и высокой дозе. Эффективность вакцины была нулевой среди взрослых и 27% среди детей (но статистическая значимость отсутствует).
В первые годы после начала исследования привитые заболевали туберкулезом чаще непривитых. Потом, в период 5-12 лет после прививки непривитые заболевали чаще. А через 12 лет привитые снова стали болеть чаще непривитых. Такой же эффект был замечен и в другом исследовании БЦЖ в Индии. В первые 3 года привитые заболевали чаще, а в период 3-9 лет после прививки реже. В британском исследовании наоборот, в первые 12 лет привитые заболевали реже, а потом привитые стали болеть чаще. В этом исследовании не проверяли младенцев младше месяца. [1]
Clinical spectrum of tuberculosis in BCG vaccinated children.
2002,
Bai,
Indian Pediatr
У привитых БЦЖ детей наблюдаются все формы туберкулеза, и у 16% из них болезнь прогрессирует в диссеминированную форму.
Авторы заключают, что защитный эффект БЦЖ возможен только при нормальном питании и при улучшенных социоэкономических условиях. Еще: [1]
Evaluation of non-specific effects of infant immunizations on early infant mortality in a southern Indian population.
2005,
Moulton,
Trop Med Int Health
Исследование неспецифических эффектов вакцины в южной Индии (10 000 младенцев).
Среди привитых одной из вакцин DTP или БЦЖ, смертность была ниже, чем у непривитых. Однако среди привитых обеими вакцинами смертность была такой же, как у непривитых.
У девочек, которые получили обе вакцины, смертность была в 4.5 раза выше, чем у привитых одной вакциной.
Младенцев, которые умерли в первую неделю после прививки, авторы не учитывали, так как смертность была высокая, могла затмить релевантные ассоциации, и, по их мнению, не могла быть вызвана неспецифическими эффектами БЦЖ.
Deaths reported after pentavalent vaccine compared with death reported after diphtheria-tetanus-pertussis vaccine: an exploratory analysis.
2018,
Puliyel,
Med J DY Patil Vidyapeeth
В 2011 году Индия начала переходить с трехвалентных вакцин (DTP) на пятивалентные (DTP-Hib-HepB). Благодаря этому, появилась возможность сравнить смертность после них. Авторы проанализировали 45 миллионов младенцев. Смертность в течение 72 часов после пятивалентной вакцины была в 2 раза выше, чем после трехвалентной (4.8 vs. 9.6 на миллион). Авторы замечают, что не все случаи смерти от прививок происходят в течение 72 часов, поэтому смертность от вакцинации в этом исследовании занижена.
Смертность в разных штатах значительно различалась, что, вероятно, связано с тем, что в некоторых штатах плохо велся учет. Если учитывать средние данные, то вакцина приведет к 122 дополнительным случаям смерти в течение 72 часов (на 26 миллионов рожденных в год младенцев). Но если считать согласно статистике штатов, в которых была самая лучшая отчетность, то вакцина приведет к 7020-8190 случаям смерти. (Это примерно 1 на 3200 привитых. А если учитывать, что считаются лишь дополнительные смерти поверх DTP, и что DTP, вероятно, тоже приводит к смерти, то смертность от этой вакцины будет доходить 1 на 1600 привитых. И это только в первые 72 часа.)
Большинство этих смертей были рассмотрены экспертами, и ни в одном случае вакцинация не была признана причиной смерти. Согласно новым критериям ВОЗ, только побочные эффекты, которые описаны в научных статьях, могут быть признаны как побочные эффекты вакцинации. Во вкладыше к DTP и к пятивалентной вакцине смерть не указана в качестве возможного побочного эффекта, поэтому неудивительно, что ни одна расследуемая смерть не была признана как побочный эффект вакцинации.
Эта пятивалентная вакцина была введена также в Шри Ланке, в Бутане и во Вьетнаме, и в во всех странах она была ассоциирована с побочными эффектами, включая необъясненные смерти. В Индии тоже были спорадические случаи смерти вскоре после этой прививки, включая смерть двух младенцев через день после вакцинации. ВОЗ исследовала эти случаи, и заключила, что они вряд ли связаны с прививкой. 3 смерти в Шри Ланке были изначально признаны как вероятно вызванные вакциной. После этого, в 2013 году ВОЗ отредактировала алгоритм определения побочных эффектов вакцинации, и эти смерти были реклассифицированы, как несвязанные с вакцинацией. Еще: [1] [2]
Deaths following pentavalent vaccine and the revised AEFI classification.
2017,
Puliyel,
Indian J Med Ethics
Согласно новому алгоритму ВОЗ, смерть, произошедшая после лицензирования вакцины, не может быть классифицирована как причинно-следственно связанная с вакцинацией, если в небольших клинических исследованиях не было зарегистрировано статистически значимое увеличение смертности. Если же вакцина привела к значительному увеличению смертности в клинических исследованиях, онa не будет лицензирована. После лицензирования, все смертельные случаи просто обозначаются как случайные.
Также, согласно новому протоколу, если, например, у ребенка с сердечной болезнью развивается декомпенсация сердца после прививки, то декомпенсация не будет считаться причинно связанной с прививкой, хоть вакцинация и способствовала ей.
Последствия новой классификации проиллюстрированы в анализе серьезных побочных случаев в Индии. Из 132 младенцев 78 были госпитализированы и 54 умерли. Было установлено, что среди выживших у 47% побочные эффекты связаны с вакцинацией, а среди умерших ни один случай не был связан с вакциной.
Автор заключает, что протокол должен быть срочно пересмотрен, и что в центре внимания должна быть безопасность детей, а не безопасность для вакцин.
Здесь сообщается, что более 10,000 детей в Индии умерли от побочных эффектов вакцин за последние 10 лет.
