Витамин A

Корь

Вот небольшой ролик с вырезками из ТВ-передач 50-х и 60-х годов, где видно, как относились к кори в допрививочные времена. Примерно так, как 20 лет назад мы относились к ветрянке. Сейчас, конечно, после появления вакцины, ветрянка из года в год становится все более опасной и даже, судя по некоторым источникам, смертельной болезнью. Это произошло и с корью.
Вот еще один, более интересный ролик, анализирующий изменение отношения к кори.
Корь очень опасна при недоедании и недостатке витамина A, поэтому она часто была летальна в 19-м и начале 20-го века, и до сих пор летальна в странах третьего мира. Но в развитых странах корь намного менее опасна, чем грипп, легко проходит, дает пожизненный иммунитет, и, как мы увидим далее, предохраняет от намного более опасных болезней.

Корь

Intensive vitamin therapy in measles. 1932, Ellison, BMJ

В 1920-х стали появляться исследования, доказывающие, что витамин А предохраняет от инфекций. У крыс на диете без витамина А атрофировались слюнные железы и слизистые, после чего эти ткани инфицировались бактериями, и крысы умирали. В 1931-м оказалось, что витамин А предохраняет от послеродового сепсиса. Витамин А тогда называли противоинфекционным витамином [1].
Вирус кори атакует клетки эпителия. При недостатке витамина А эти клетки атрофированы, что позволяет даже безобидным обычно бактериям их атаковать, и инфицировать легкие, кожу, среднее ухо и ЖКТ, проводя к осложнениям.
В Англии корь опасна в основном для детей из бедного класса, в диете которых отсутствуют жиры (следовательно также витамины А и D).
600 детей больных корью, поступивших в лондонскую больницу, разделили рандомно на две группы, половина из которых получали витамины А и D в форме рыбьего жира (любезно предоставленные Glaxo Laboratories).
Смертность среди не получавших витамины была 8.7%, а среди получавших - 3.7%.
После этого успешного испытания о лечении кори витамином А просто забыли.

Корь

Vitamin A supplements and mortality related to measles: a randomised clinical trial. 1987, Barclay, BMJ

Заново витамин А открыли лишь спустя 50 лет, когда оказалось, что дети в Индонезии даже с небольшим недостатком витамина А умирают в 4 раза чаще, а некоторые возрастные группы в 8-12 раз чаще. Также оказалось, что добавление витамина А снизило смертность на 34%. В отчете ВОЗ 1968 года заявляется, что нет ничего другого, что ассоциируется с инфекционными заболеваниями больше, чем недостаток витамина А.
Корь снижает уровень витамина А даже у нормально питающихся детей. Их уровень витамина становится даже ниже, чем у недоедающих незараженных детей.
Авторы провели рандомизированное исследование среди заболевших корью детей в Танзании. Четверть детей сильно недоедали, и лишь у 30% вес был выше 80% нормы. Многие страдали от анемии. У 91% детей уровень витамина А был ниже 0.56 umol/l (сегодня нижней гранью нормы считается 1.75 umol/l).
Среди детей участвовавших в исследовании 14% были крайне истощены, а у 58% вес был ниже нормы. Среди тех, кто не получали витамин А (400 тыс. единиц), смертность составляла 13%, а среди тех, кто получали витамин, смертность была 7%. Среди детей до двух лет, витамин А снизил смертность на 87%. Истощенные дети умирали от кори в несколько раз чаще тех, кто питались лучше, без связи с витамином А.
После этого исследования ВОЗ рекомендовала использование витамина А для детей больных корью, но только там, где смертность превышает 1%. Рекомендованная ВОЗ доза составляла 100-200 тыс. МЕ (в зависимости от возраста), несмотря на то, что в исследовании использовалась доза в 400 тыс. МЕ.

Корь

A randomized, controlled trial of vitamin A in children with severe measles. 1990, Hussey, N Engl J Med

Рандомизированное двойное слепое исследование в ЮАР (189 детей).
В отличие от Танзании, где у детей был явно выраженный недостаток витамина, в ЮАР клинический недостаток витамина наблюдается очень редко. Тем не менее, оказалось, что у детей больных корью уровень витамина А был очень низкий (в среднем 0.4 umol/l). У 92% он был ниже 0.7. У них также был низкий уровень ретинолсвязывающего белка и альбумина. Все дети были из бедного района, практически все черные или мулаты.
Дети, которые получали витамин А (400 тыс. МЕ) выздоравливали от пневмонии и диареи в 2 раза быстрее, и у них в 2 раза реже наблюдался круп (респираторное заболевание). Из 12 детей, которые умерли, 10 получали плацебо. Среди тех, у кого уровень витамина был выше 0.7 umol/l никто не умер.
Авторы считают, что витамин А нужно давать всем серьезно больным корью детям, и не только там, где уровень смертности выше 1%. И дозу нужно увеличить до 400 тыс. МЕ, поскольку эффективность более низкой дозы не доказана.

Корь

Vitamin A levels in children with measles in Long Beach, California. 1991, Arrieta, J Pediatr

Авторы проверили уровень витамина А у 20 детей больных корью в Калифорнии, и, к их удивлению, оказалось, что у половины из них был низкий уровень витамина А (меньше 0.7), несмотря на то, что все хорошо питались. В контрольной группе незараженных детей у всех был нормальный уровень витамина. Во второй контрольной группе (больные другими инфекционными заболеваниями) у 30% был низкий уровень витамина А. У всех больных корью был также низкий уровень ретинолсвязывающего белка и преальбумина. Авторы заключают, что невозможно далее предполагать, что у хорошо питающихся американских детей, уровень витамина А во время кори не понижен. Они также предполагают, что уровень витамина А понижается и при других инфекционных заболеваниях.

Корь

Vitamin A levels and severity of measles. New York City. 1992, Frieden, Am J Dis Child

Измерили уровень витамина А у 89 детей младше 2-х лет больных корью в Нью Йорке, и сравнили с контрольной группой. Почти все были латины и афроамериканцы. У 22% был низкий уровень витамина (менее 0.7). У 26% был пограничный уровень (0.7-0.87). У детей с нехваткой витамина чаще была высокая температура (выше 40), температура держалась дольше, и они в 2 раза чаще были госпитализированы. Дети с пограничным уровнем витамина тоже были госпитализированы чаще. Среди детей в контрольной группе уровень витамина А не был понижен, а средний уровень витамина у них был в 2 раза выше, чем в группе больных корью (0.92 vs. 1.9 umol/l).
У 6 детей было документальное подтверждение вакцинации. Симптомы болезни, уровень витамина и количество антител у них были точно такие же, как у не обладающих документальным подтверждением вакцинации.
Недостаток витамина А ослабляет клеточный иммунитет и уменьшает выработку антител.
Авторы заключают, что у половины детей с корью в Нью Йорке уровень витамина А низкий или пограничный, и это приводит к более тяжелой болезни. Они предлагают давать витамин А также детям в США, а не только в странах третьего мира.
Похожее исследование в Милуоки.

Корь

Vitamin A for treating measles in children. 2005, Huiming, Cochrane Database Syst Rev

Систематической обзор Cochrane использования витамина А в лечении кори. Две дозы витамина А (по 200 тыс. МЕ) снижают смертность от кори на 82%. Риск отита снижается на 74%, риск крупа - на 47%. Витамин А на водной основе эффективнее витамина А на жировой основе.
Одна доза витамина А не снижает смертность.
Может ли быть, что три дозы витамина А, или более высокие дозы снизят смертность еще больше? Этого, почему-то, никто не проверял.

Корь

Reduced mortality among children in southern India receiving a small weekly dose of vitamin A. 1990, Rahmathullah, N Engl J Med

Рандомизированное контролируемое исследование влияния витамина А на смертность. 15 тысяч детей разделили на две группы. Одна получала раз в неделю только витамин Е, а вторая в придачу к нему витамин А (8000 МЕ) в течение года. Среди детей, которые получали витамин А, смертность была на 54% ниже. У детей до года смертность была в 4 раза ниже, чем у детей, которые не получали витамин А. Среди тех, кто был недокормлен (таких было 72%), витамин А снижал смертность в 9 раз.
Авторы не ожидали такого значительного снижения смертности, поскольку в Индонезии подобный эксперимент привел к снижению смертности лишь в 11-45%. Но в Индонезии витамин А добавляли к глутамату натрия, а в Индии к арахисовому маслу.

Корь

Vitamin A supplementation and child mortality. A meta-analysis. 1993, Fawzi, JAMA

Метаанализ влияния витамина А на детскую смертность. Витамин А снизил смертность от кори на 60%, а среди младенцев на 90%. Смертность от пневмонии снизилась на 70%.

Корь

Vitamin A supplementation for preventing morbidity and mortality in children from six months to five years of age. 2017, Imdad, Cochrane Database Syst Rev.

Систематической обзор Cochrane общего влияния витамина А на заболеваемость и на смертность. Профилактическая добавка витамина А детям снижает смертность на 12-24%. Риск диареи снижается на 15%, риск заболевания корью снижается на 50%.

Корь

Severe measles: some unanswered questions. 1983, Morley, Rev Infect Dis

В развитых странах корь это легкая болезнь. И это плохо, пишут авторы, поскольку родители этих детей, которые принимают решения в этом мире, могут решить, что прививка от кори не так уж и важна. Но в Африке от кори умирают в 400 раз больше, и поэтому прививка там очень важна. Также они пишут, что недоедающий ребенок выделяет в 3 раза больше вируса, чем нормально питающийся, и что недоедание, особенно у детей, приводит к более тяжелой болезни, а нехватка витамина А может привести к слепоте.

Корь

The effect of live measles vaccines on serum vitamin A levels in healthy children. 1998, Yalçin, Acta Paediatr Jpn

Как и корь, прививка от кори и МMR, тоже значительно истощают запасы витамина А. [1]

Корь

Vitamin A and Measles. 2000, West, Nutr Rev

Обзорная статья про витамин А и корь. В Англии смертность от кори упала в 200 раз с 1908 до 1960 года, до начала вакцинации.
Авторы пишут, что традиция давать детям каждый день рыбий жир (богатый витамином А) практически исчезла в Европе, и осталась лишь в Норвегии. Они рекомендуют давать витамин А вместе с прививкой.

Корь

В отличие от витамина А, не существует ни одного исследования, доказывающего, что в развитых странах прививка от кори приводит к снижению смертности от кори.
А теперь вспомните, сколько вы слышали в СМИ про витамин А, и сколько про прививки в свете последних "эпидемий" кори.

Корь

Severe Measles, Vitamin A Deficiency, and the Roma Community in Europe. 2012, Melenotte, Emerg Infect Dis

У цыган низкий уровень витамина А, и поэтому они болеют корью тяжелее. Чаще всего болеют дети до года и взрослые. Цыгане живут в тяжелых условиях, в тесноте и недоедают.
Еще одно исследованиe о том, что у цыган низкий уровень витаминов А, С и Е. (Оказывается также, что 78% цыганских матерей курят).
Получается, что в Европе даже недоедающий ребенок, с низким уровнем витамина А, не может умереть от кори. Для этого он должен еще и быть с ослабленной иммунной системой (обычно под этим имеют в виду больных раком или редкими генетическими заболеваниями), а такому ребенку прививка всё равно противопоказана.

Корь

Корь опасна при недоедании, и при недостатке витамина А. Лично я запасся флаконом витамина А специально на случай кори. Ну и витамином С, конечно, для предотвращения бактериальных осложнений. (Витамин А токсичен в больших дозах, не следует принимать его бездумно, особенно во время беременности).
Корь в детстве предохраняет от онкологических, неврологических, сердечно-сосудистых и атопических заболеваний во взрослом возрасте.
Вакцина от кори достаточно эффективна (на 90%, лет на 10-20, после чего бустеры уже неэффективны), но в случае с корью высокая эффективность это скорее недостаток. Корь это полезная болезнь, ей лучше переболеть в детстве, чем не болеть совсем, или болеть во взрослом возрасте, или во время беременности, когда прививка заканчивает свое действие, и когда корь опаснее.

Свинка

In vitro inhibition of mumps virus by retinoids. 2013, Soye, Virol J

Витамин А подавляет размножение вируса свинки in vitro.